|
|
Анкета оценки удовлетворенности сексуальных партнеров пациентов методом лечения эректильной дисфункции
(Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction – EDITS).
Ф.И.О. или номер анкетируемого:________________________________________
Дата рождения:_________________________________
Дата заполнения:________________________________
Метод лечения, который используется в настоящее время Вашим мужем/сексуальным партнером и как долго он им пользуется:
Этот опросник касается весьма интимных сторон Вашей жизни, а именно Ваших сексуальных взаимоотношений с Вашим мужем/сексуальным партнером, а также Вашего опыта и отношения к методу лечения проблем с эрекцией, который он использует в настоящее время. Пожалуйста, заполните опросник как можно искреннее и правдивее. Если какие-либо вопросы или термины Вам не понятны, пожалуйста, задайте вопрос лечащему врачу Вашего мужа/сексуального партнера. На каждый вопрос следует давать только один ответ, отметив его галочкой.
|
Домен 1. Общая удовлетворенность методом лечения и оценка желания партнера продолжать лечение.
|
|
|
1.1. В целом насколько Вы удовлетворены лечением проблем с эрекцией Вашего мужа/сексуального партнера?
|
|
|
Словесная оценка |
Количественная оценка (%) |
|
А. Очень удовлетворена |
100 |
|
Б. В целом удовлетворена |
75 |
|
В. Ни да, ни нет |
50 |
|
Г. Несколько неудовлетворена |
25 |
|
Д. Очень неудовлетворена |
0 |
|
1.2. За последние 4 недели насколько результаты лечения отвечали Вашим ожиданиям?
|
|
|
Словесная оценка |
Количественная оценка (%) |
|
А. Полностью |
100 |
|
Б. В значительной степени |
75 |
|
В. Наполовину |
50 |
|
Г. Незначительно |
25 |
|
Д. Совсем не отвечали |
0 |
|
1.3. Как Вы оцениваете насколько вероятно то, что Ваш партнер продолжит пользоваться данным методом лечения? |
|
|
Словесная оценка |
Количественная оценка (%) |
|
А. Думаю, что он очень хочет продолжать лечение |
100 |
|
Б. Думаю, что он, скорее всего, хочет продолжать лечение |
75 |
|
В. Думаю, что моему партнеру все равно, продолжать лечение или нет |
50 |
|
Г. Думаю, что он, скорее всего, прекратит лечение |
25 |
|
Д. Думаю, что он очень хочет прекратить лечение |
0 |
|
Средний показатель по домену 1: %
|
|
|
Домен 2. Уверенность в своей сексуальной привлекательности для партнера в связи с его пользованием данным методом лечения. |
|
|
2.1. За последние 4 недели насколько данный метод лечения повлиял на Ваше ощущение сексуальной привлекательности для своего партнера? |
|
|
Словесная оценка |
Количественная оценка (%) |
|
А. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала значительно более сексуально желанной для партнера |
100 |
|
Б. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала несколько более сексуально желанной для партнера |
75 |
|
В. Лечение не оказало никакого влияние на мое ощущение сексуальной привлекательности для партнера |
50 |
|
Г. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала несколько менее сексуально привлекательной для партнера |
25 |
|
Д. Лечение сделало меня менее сексуально привлекательной для партнера |
0 |
|
Средний показатель по домену 2: %
|
|
|
Домен 3. Оценка сексуальных способностей партнера
|
|
|
3.1. За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены тем, как проводимое лечение увеличивает способность партнера достичь и поддерживать эрекцию? |
|
|
Словесная оценка |
Количественная оценка (%) |
|
А. Очень удовлетворена |
100 |
|
Б. В целом удовлетворена |
75 |
|
В. Ни да, ни нет |
50 |
|
Г. Несколько неудовлетворена |
25 |
|
Д. Очень неудовлетворена |
0 |
|
Средний показатель по домену 3: %
|
|
|
Средний показатель по всем 3-м доменам: %
|
|