Гинекомастия

Гинекомастия — видимое на глаз или пальпируемое увеличение молочных желез у мальчиков и мужчин вызванное гиперплазией (разростанием) преимущественно железистой и стромальной ткани. Всего около 50 состояний и заболеваний включающих в себя гинекомастию как симптом.

В современной классификации разделяют группу физиологической гинекомастии и симптоматической гинекомастии.

Физиологическая:

• новорожденного (связана с кратковременным выбросом из коры надпочечников эстрогенов и проандрогенов типа, который появляется в период стресс — адаптации новорожденного)
• юношеская
• инвалюционная (связана с возрастной относительной гиперэстрогенией (повышение уровня женских половых гормонов) пожилых мужчин на фоне снижающегося уровня тестикулярного тестостерона и практически постоянного уровня экстрагландулярных эстрогенов) Юношеская гинекомастия возникает в III — IV стадии пубертатного периода (периода полового созревания) и является очень распространенным, если не сказать облигатным (обязательным) состоянием подростка. В возрасте от 12 — 16 лет наблюдается увеличение молочных желез до 2 — 4 см диаметре. Появляется пигментация сосков, формируются четкие складки, зона гиперплазии железистой и стромальной ткани в виде плотного симметричного, часто болезненного образования размерами с вишню или сливу. Критический период физиологической подростковой гинекомастии длится от 2 — 3 недель до 2-3 месяцев, полная инволюция (атрофия и рассасывание) 6 — 12 месяцев. Нет отделяемого из сосков. Патологическим считается любое отклонение от указанной нормы клинического проявления ( увеличение м/ железы более чем на 4 см, длительность критического периода более 3 месяцев, длительность инволюции более 1 года.

Механизм и причины возникновения гинекомастии

Активно разработка этиологических гипотез началась с 70- х годов и по настоящее время. Достаточно изученными являются фрагменты патогенеза: Синтез половых гормонов в период пубертата (подросткового периода полового созревания) претерпевает значительное качественное преобразование. До пубертата в нейтральном периоде реализацию генетически запрограммированных половых признаков мужского фенотипа обеспечивают экстагландулярные (вырабатывающиеся вне яичек, например в надпочечникх) фракции андрогенов ( протестостероны и андростендион) — уровень из в крови 0,02 — 0,06 нмоль/л

В период начала пубертата он повышается до 0,1 — 1,0 нмоль/л. Стартовым моментом считается выброс ФСГ и ЛГ, что приводит к усиленной выработке тканью яичка активного тестостерона (дигидротестостерона — ДГТ) уровень его в этом возрасте уже 2,4 — 12,0 нмоль/л И прямой синтез и обратный метаболизм ДГТ проходят через стадию эстрона (женского полового гормона) под действием которого и происходят различные эстроген зависимые изменения у юноши подростка, Одним из таких проявлений и является пубертатная гинекомастия.

Также в период пубертата в стадии II — IV достоверно увеличивается уровень пролактина

Следует дифференцировать истинную гинекомастию от ложной в любом возрастном периоде ( ложная гинекомастия — избыточное жироотложение в области молочных желез у подростков часто сочетается с различными формами ожирения и задержкой полового развития)

Симптоматические гинекомастии встречается при заболеваниях:

• Синдроме Клайнфельтера.
• Синдромеме Рейфенштейна ( неполная маскулянизация)
• Ложном гермофродитизме
• опухоли надпочечников
• опухоли яичка ( эмбриональный рак)
• адреногенитальный синдром
• пролактинома

При соматических заболеваниях:

• туберкулез
• цирроз печени
• бронхогенный рак
• сахарный диабет
• диффузный токсический зоб
• лейкоз
• саркоидоз

Лекарственная гинекомастия на фона применения препаратов:

• ХГ (хорионический гонадотропин)
• Эстрогенов
• Анаболических стероидов
• Сложные эфиры андрогенов ( сустанон, амнодрен)
• Мочегонные с антиандрогенным действием (спиронолактон, верошпирон)
• Изониазид
• Резерпин

Мастопатия у мужчин — редкое состояние. Связано с новообразованиями в протоках молочных желез, с неполной инволюции молочной железы и кистозными дисплазиями в остаточных эпителиальных протоках Чаще процесс односторонний, а если двухсторонний, то клиническое проявление не симметрично. В 60 −75% случаев отделяемое из соска.

Особое внимание следует обращать на увеличение молочных желез в допубортатном периоде.

Рак молочной железы у мужчин крайне редко.1:500 по отношении к женщинам

Тактика:

Процесс односторонний — начало обследования у онколога Процесс 2-х сторонний, — консультация онколога. Если без отделяемого из сосков — обследование лечение и наблюдение у уролога — андролога совместно с эндокринологом с привлечением смежных по данной патологии специалистов.

Диагностика

• Заболевание выявляется путем осмотра и пальпации (ощупывания ) области молочных желез, с обязательным осмотром и пальпацией яичек (с целью исключения опухоли яичек).
• Проводится гормональное обследование (уровень Тестостерона, Пролактина, Эстродиола с целью выяснения гормональной зависимисти гинекомастии и на фоне каких гормональных изменений она возникла, если таковые имеются. Это важно при назначении лечения.
• Биохимия крови с целью исследования функции печени (АЛТ, АСТ), глюкоза крови (сахарный диабет)

Из дополнительных методов диагностики:

УЗИ области молочных желез. При данном методе отчетливо можно обнаружить дольчатость строения, иногда видны протоки молочной железы. Особое внимание следует обратить на однородность структуры. Отсутствие неоднородных инфильтратов и кист различных размеров в увеличенной молочной железе.

Биопсия и патоморфологическое исследование. Показано при наличии неоднородности в структуре или кистозных образований.

При необходимости компьютерная томография КТ или МРТ области надпочечниеков, гипофиза с целью исключения опухоли надпочечников, аденомы гипофиза (пролактиномы).

Консультация генетика и генетическое обследование по паказаниям (кариотип)

Лечение

При одностороннем процессе лечение чаще хирургическое, выполняется подкожная мастэктомия подсосковым доступом. Специалистами нашей клиники эта операция проводится с применением косметической техники.

Двухсторонняя гинекомастия

Тот же пациент после операции — подкожной мастэктомии (вид до операции)

подсосковым доступом с выравнивающей липосакцией.

При двухстороннем процессе на фоне повышенного уровня эстрагенов назначаются антиэстрогены на 3-4 месяца, при повышенном пролактине — препараты понижающие выработку и активность пролактина на 4-6 месяцев. Следует отметить, что если нет эффекта от 3 месяцев лечения, то дальнейшая медикаментозная терапия нерациональна и проводится хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводится и при выраженном 2-х стороннем процессе — если молочные железы уже исходно больших размеров.